Aanmelding
lidmaatschap Servicepakket

Lees hier meer over het Servicepakket
Klik hier voor het lidmaatschapsreglement.
Uw gegevens: * deze velden dient u in ieder geval in te vullen
Naam: * *
Voorletters: *
Geboortedatum: *
Adres:
 *
Postcode
 *
Woonplaats *
Telefoonnummer *
Mobiel:
E-mail
Bank/gironummer *
Gegevens partner (indien van toepassing)
Naam + voorletters
Geboortedatum
Aantal gezinsleden
Reden van aanmelding:
het steunen van een maatschappelijke organisatie
korting op een cursus
kortingen en/of ledenvoordeel
gebruik van bemiddeling voor een dienst te weten:
anders, namelijk
Ik ben geïnformeerd over het lidmaatschap via:
het ledenblad Magazine
internet
digitale nieuwsbrief Vivium Services
familie / vrienden
Opvoeddesk
huisarts
ziekenhuis
was lid in een andere regio
medewerker van Vivium Zorggroep
anders, namelijk
Betaalwijze:
Stuur mij een machtigingsformulier om de contributie à 18,50 euro per huishouden per kalenderjaar van mijn rekening af te schrijven.
Het lidmaatschap wordt stilzwijgend verlengd. Het lidmaatschap kan worden beëindigd door middel van een schriftelijke opzegging of een e-mail (leden@vivium.nl) bij Vivium Services vóór 1 oktober. Het lidmaatschap wordt dan beëindigd met ingang van het eerstvolgende kalenderjaar.

U kunt het ingevulde formulier ook uitprinten en opsturen naar Vivium Zorggroep, t.a.v. Vivium Services, Antwoordnummer 535, 1270 VB Huizen.
Een postzegel is niet nodig!